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泌尿器科

ヨウ素125シード線源永久挿入による前立腺癌密封小線源療法(ブラキセラピー)

はじめに

本治療は、すでに米国では手術と同程度に施行されている標準的治療のひとつとなっており、10年以上にわたる治療成績がいくつか報告されております。

日本では放射線物質の取り扱いに伴う法律等の制約のため、この治療の施行が遅れていましたが、医療法、放射線障害防止法の法的な制約が緩和され、国内においても施行可能な治療法となり、2003年9月に治療が開始されました。

済生会下関総合病院では、山口県内では初めて、日本では111番目の施設として前立腺癌に対する密封小線源治療を開始することとなりました。

本治療は手術に比べ、入院期間が短く、身体的な負担や副作用も少なく、病気の状態によっては手術とほぼ同等の治療効果が期待できる治療法です。早期前立腺癌治療に対する選択肢のひとつとしてたいへん期待のできる治療ではありますが、他の治療法と同様に一長一短があります。

前立腺癌にはいくつかの治療法があるため、患者さんご自身が充分に病状や治療法を理解されたうえで、治療法を選択することが求められています。 本治療を患者の皆様にご理解していただけることを願って、以下に解説をいたしました。

密封小線源治療(Brachy therapy;ブラキテラピー)の概要

本治療は放射線療法のひとつです。概要について以下で説明いたします。

密封小線源治療による放射線の照射方法

前立腺癌に対する放射線治療はその照射方法によって大きく二つに分類されます。ひとつは従来行われてきたように体外から照射を行う外照射法(リニアックなど)であり、もうひとつは小線源治療のように体内から照射を行う内照射法です。この小線源治療は前立腺の内部や近傍へ放射性物質(小線源)を挿入して、それが放出する放射線により正確かつ的確に立腺への照射を行う方法です。

図1aに示すように会陰部(陰嚢と肛門の間)から、X線と超音波を見ながら小線源の挿入を行ないますが、麻酔により疼痛はありません。

挿入後のX線写真を図1bに示します。 通常50〜80個程度の小線源を挿入します。

図1a

図1a

図1b

図1b

従来の外照射法にくらべ前立線の内部から放射線をかけることとなるため、本治療は前立腺とその周囲への限局した照射が可能となり、前立腺へ照射する線量を多くしても直腸や膀胱などの周囲臓器への線量を低く保つことができる治療法です。また、性機能も比較的温存されると考えられています。すなわち、治療効果を高め、副作用を抑える特徴があります。また、治療自体も短期間で済み、身体に対する影響も少ないという長所もあります。

ただし、放射線治療のひとつであることには変わりなく、放射線照射に伴い尿路、消化器などに障害が出る可能性については低いながらも存在します。

小線源治療に使用する線源

現在、本邦では小線源治療に用いるシード線源としてヨウ素(I-125)の使用が認可されています。小線源治療で使用される線源(シード)はI-125そのものではなく、長さ4.5、直径 0.8mm のチタンのカプセルの中にI-125が密封されています(図2a,b)。

図2a

図2a

図2b

図2b

I-125の放出するエネルギーは非常に弱くほとんどが前立腺内に吸収されます。半減期は59.4日と約2ヶ月であり、1年も経過すればその放射線量はほとんどないと考えて支障ありません。

照射する放射線量について

前立腺癌は照射する放射線量が多いほど、治療効果があるといわれています。単純な比較はできませんが、通常行われている外部照射では、60〜76 グレイ(Gy) という線量の放射線が照射されるのに対して、小線源治療では、144 Gy という、より高線量の放射線を照射します。また、癌の状態によっては、小線源治療と外照射を併用することがあります。 その場合には I-125 による線量を 100〜110Gyと抑えて、外照射にて 45Gy を追加照射するように計画をたてます。

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小線源治療の適応について

小線源治療の適応は、前立線内に限局した癌です。癌がリンパ節や骨に転移していたり、CTやMRI等の画像検査で明らかに前立腺周囲に広がっている場合には適応となりません。 癌の転移や広がり以外にも次のような場合には慎重に適応を検討する必要があります。

前立腺が大きい場合

前立腺肥大症などにより前立腺が大きい場合には、挿入する線源の数が多くなりすぎ、社会活動を行う制限放射線量が超える場合があります。そのため、適応が総本数が80本程度の線源留置で、適切な治療が行える大きさの前立腺に限られています。単独治療の場合には前立腺体積が35cc、併用療法の場合には40cc程度が目安となりますが、それよりも大きい場合には術前に内分泌療法を行い体積の縮小を図ります。通常3分の2程度に縮小しますが、そうならないこともありますのでご留意下さい。

また、前立腺が大きい場合、術後に排尿状態が悪くなる可能性があります。

過去に前立腺肥大症の手術を受けた場合

前立腺肥大症などにより前立腺が大きい場合には、挿入する線源の数が多くなりすぎ、社会活動を行う制限放射線量が超える場合があります。しかし、超音波検査にて欠損部が少なければ本治療を受けることが可能ですが、治療後、2〜3割程度の患者さんに尿がもれやすくなるともいわれています。

その他

前立腺が変形あるいは石灰化が著しい場合、治療の体位が取れないなど、骨盤に異常がある場合、出血傾向がある、または、抗血小板薬の内服を中止できない場合、重症の全身疾患のある場合、超高齢者あるいは若年者、再発した癌の場合には、個々の患者さんの状態により判断する必要があります。

外照射療法や内分泌療法の併用について

前立腺癌の状態により、小線源治療だけでは治療が不十分であり、外照射や内分泌療法を併用することがあります。

照射の併用

前立腺内に癌がとどまっている場合には小線源治療だけで充分と考えられます。しかし、MRIなどの画像上、前立腺周囲に癌が浸潤してなくても、顕微鏡的に検査をすると前立腺の周囲にまで癌が浸潤していることも少なくありません。そのような症例においては小線源治療だけでは放射線が病変部に十分に到達しないため、外照射を併用する必要があると考えられます。

外照射は小線源治療後約1ヶ月経過した時点から開始し、45グレイという量の放射線をかけます。20〜25回に分割して照射するため、週5回として約5週間の予定となります。

照射は病理組織像や画像検査、PSAをもとに総合的に評価して適応を決めます。中リスク以上の方は個別に医師にお尋ね下さい。

内分泌療法の併用

内分泌療法とは男性ホルモンを低下させる注射をすることにより前立腺癌の進行を抑える治療ですが、前立腺体積を縮小させる効果もあります。したがって、前立腺が大きい場合の縮小目的に治療前のみ3〜6ヶ月程度内分泌療法を施行することがあります。

また、表1に示すように、高リスク群の患者さんに対しては癌の再発を抑える目的で、術前(3〜6ヶ月間)だけでなく術後(6ヶ月以上)にも内分泌療法を施行します。

  PSA値 グリソンスコア 癌の広がり
低リスク 10ng/ml未満 7(3+4)以下 34%未満
中間リスク 上記のうち、1項目のみが異なる場合
高リスク 上記のうち、2項目のみが異なる場合

表1

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治療成績について

日本では本治療が開始されてからまだ日が浅く、長期成績の報告はありませんが、治療後5年後の成績では手術と同等またはそれ以上の成績が報告されています。

米国において10年間経過観察した患者さんの非再発率は、治療手技、再発リスク群の分類、再発の定義などの差がありますが、低リスク 85%、中間リスク 77%、高リスク 45% と報告されています(Grimmら)。

手術療法との比較については、再発の定義などの問題もあり厳密には比較することは不可能ですが現在のところ小線源療法の治療成績は米国において、手術とほぼ同等程度とされています。

前立線癌の再発について

再発の定義

通常は3ヶ月に1回程度のPSA採血にて経過観察を行い、その数値が上昇していく場合を再発と考えます。ただし、内分泌療法を中止した場合に、はじめの1〜2年の間、PSA値が上昇することがあります。また、1年半ほどの経過後に一時的にPSAが上昇する現象(PSAバウンス)がみられることがあり、その際にあわてて内分泌療法を開始することなく経過観察をすることが重要です。

再発時の治療

小線源治療後に再発がみられた場合には、内分泌療法の適応となります。手術的な摘出は困難であると考えられており、通常は適応となりません。

合併症について

周術期合併症

シード線源の挿入には若干の出血がみられますが輸血は通常不要です。術後、微熱がみられることもあります。

通常の手術のリスクの対策として、下肢静脈血栓症に伴う肺塞栓症予防の処置を行います。腰椎麻酔下に行う手術と同程度の危険性を伴います。

早期合併症

早期合併症は排尿に関する症状が主体であり、術後から、8割程度に排尿困難、尿意切迫感、夜間頻尿など軽度の症状が出現しますが、ほとんどが数週間で自然に軽快します。

一時的に尿がつまってしまうこと(尿閉)が5%程度にみられますが、通常は自己導尿(自分でカテーテルを適宜挿入して排尿すること)や尿道カテーテルを留置することなどにより1〜2ヶ月程度で軽快します。

直腸への刺激から排便回数が増加したり、日常生活において疲労感を訴えることもあります。

合併症ではありませんが、線源が膀胱内へ移動、または血流に乗り、肺などの臓器へ移動することがあります。前者については自然に排出されることが多く、後者については全く無害であり処置は不要です。また、挿入したシード数の5%程度の移動であれば治療上も特に問題はありません。

晩期合併症

晩期合併症としては、早期の排尿症状が継続するものがあり、原因としては放射線障害に由来した尿道炎や尿道狭窄によるものと考えらます。また、血尿が出現することもありますが保存的な治療で軽快します。尿閉や排尿困難などが長期継続した場合には経尿道的前立腺切除術を施行することもありますが、その場合、尿失禁のリスクが高いとされています。

直腸症状として肛門からの出血などを伴う直腸炎を発症することもあり、座薬などの保存的治療にて対処します。重篤な直腸潰瘍を生じることは極めてまれですが、その場合には人工肛門の造設で対処したとの報告があります。

性機能に関して小線源治療は手術、外照射、内分泌療法のいずれの治療法よりも勃起機能の温存については有効な治療法とされています。約7割の症例について温存が可能とされていますが経時的に機能は低下する傾向にあるとされています。しかし、勃起に関する神 経は手術の場合と異なり放射線障害をあまり受けないためにバイアグラR、シアリスR等の内服薬により比較的良好に反応するとされています。

外照射療法を併用した場合の合併症について

一般的にこれらの合併症も軽症なものがほとんどですが、外照射を併用した場合には、 直腸に関する上記の合併症の頻度がやや高くなるとされています。

費用

本治療は健康保険の適応となりますが、保険の種類や使用するシード線源数により異なり、3割負担でおよそ 30-40万円程度です。高額医療費の適応となることもありますので、詳細は各自治体または当院医療相談室にお尋ね下さい。

実際の治療経過(外来)

初診時

当院以外で前立腺癌の診断を受けられ、本治療をご希望される患者さんは診療情報提供書(紹介状)、レントゲンフィルム、生検の病理標本(プレパラート)の3点の資料を持参していただきますようお願いしています。

●診療情報提供書(紹介状)

他施設で生検を受けられ前立腺癌の診断のついた方は、担当医から情報提供書(紹介状)をいただいてお持ち下さい。初診時に必要なデータは、生検時のPSA 値、グリソンスコア、臨床病期、現在までの治療内容、合併症、既往症、現在服薬中の全ての薬などです。ワーファリンやアスピリンなど出血が止まりにくくなる薬を服薬されている方は、治療の前後合わせて2 週間程休薬しなければなりませんので、それが可能かどうかを確認して下さい。

初診後の経過

データをもとに治療の可否、また治療可能な場合には小線源療法単独あるいは外照射療法や内分泌療法の併用について決定します。必要があれば超音波、レントゲン、CTなどの追加検査を行うことがあります。

治療の日程に関しましては、なるべくご希望に合わせるようにいたしますが、その時点での待機患者数などの状況をふまえ、相談させていただきます。必要があれば、治療まで内服あるいは注射による内分泌療法を開始します。

治療の準備(約1ヶ月前から入院まで)

治療日の約1ヶ月前に来院していただき、治療のためのプラニングを行います。すなわち、治療時と同じ体位をとり経直腸エコーを用いて前立腺の形態をコンピューターに取り込み、それを三次元的に解析してシード線源の使用線源数を決定します。

同時に入院に必要な一般検査として、胸部レントゲン写真、心電図、血液、出血傾向の検査を行います。血液検査は貧血、肝、腎機能を調べるような一般項目以外に、感染症(血清肝炎、AIDS、梅毒)の有無を見る項目も含まれます。

治療に使用するシード線源は既製品でなく、治療日に合わせてオーダーメイドされ、約3週間かけて輸入されてきます。シード線源はいわば“生もの”であり、だんだんとエネルギーが減衰していき、予定された治療日が最適にあるように設定されています。何らかのご都合や、体調を崩して、予定日に万が一治療ができなくなってしまった場合、それ以降は予定した線量の放射線を前立腺にかけることは難しくなります。急病をふくめ、患者さんの種々の事情により手術ができなくなった場合にはシードは再使用ができませんので、自費で負担していただくことになります(この場合には健康保険は適応されません)。

手術日にあわせて体調にご留意下さい。

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実際の治療経過(入院)

治療前

治療(線源挿入)前日、陰部の切毛を行い、夜に緩下剤を服用します。治療当日、治療終了までは一切の経口摂取(食事、飲水)はできません。必要な薬の内服がある場合にはこちらから指示いたしますので、少量の水で服用して下さい。朝から点滴が入り、浣腸を行います。

治療

治療は通常腰椎麻酔で行います。眠くなるような薬剤を点滴から入れることもあります。尿道に排尿のための管が入り、翌日まで留置されます。下腿には血栓予防のための装具がまかれます。治療台の上で下肢を挙上した体位で治療を行います。肛門から経直腸エコーのプローブが入り、エコーの画像を見ながら、会陰部から前立腺内にアプリケーター針と呼ばれる長い針が20本程度刺入され、コンピューターで計算された通りに、それぞれの針の中に数個ずつシード線源が挿入されていきます。患者さんにより異なりますが、全部で50〜80個ほどのシード線源が留置されることになります。治療には麻酔に要する時間を含め2-3時間前後かかります。

治療後

治療後は病室へもどります。翌朝までベッド上での安静が必要です。頭を持ち上げると麻酔の影響で頭痛が生じることがありますので、起きあがらないようにして下さい。帰室後3時間したら水を飲んでもかまいませんが、食事は翌朝からになります。疼痛や排尿の管による違和感が強ければ鎮痛剤を使用します。

翌朝からは歩くことができ、食事や飲水などの制限もありません。ただし、放射線の線量を測定し、規定の放射線量を下回っていることを確認して、部屋を出ることが出来ます。

前立腺やシード線源の状態を確認するため、CTスキャンとレントゲンなどの検査を行い、排尿の管を抜きます。その後、前立腺が腫れているため尿が出にくいことがあります。

尿の通りをよくする作用の薬を、治療翌日より服用していただきます。排尿時の痛みや頻尿はほとんどの人に見られますが、徐々に軽減していきます。

尿中にシード線源が出てくることが稀にありますので、尿は一度しびんに取ってからガーゼでこして蓄尿びんにあけて下さい。シード線源が見られたらそのままにして、看護師に伝えて下さい。

問題となるような症状がなければ、数日以内に退院となります。

実際の治療経過(退院後)

退院から初回外来まで

シード線源は永久に入ったままになります。放射能は初めから弱いもので、しかも2ヶ月毎に放射線の量は半分に減少し、1年たつとほとんど出なくなります。周囲の方への影響はほとんどありません。

ご家族が、放射線の影響を特にご心配される場合には、鉛の繊維の入ったパンツを購入し着用していただくこともできます。治療後1年間は、放射線源が体内に入っていることが記載された治療カードを常時携帯していただきます。

治療前に服用していた前立腺癌治療以外の薬は、治療翌日から再開します。

ワーファリン、アスピリン(バイアスピリン、小児用バファリン)など出血に影響する薬は治療後1週間してから再開して下さい。

退院後の経過について

図2a

退院後約1ヶ月目にPSAの採血およびレントゲン、CTなどの検査を外来で行います。CTからシードの配置を確認し治療の検証を行います。

外照射が必要な場合はこの時期から20〜25日間、計45Gyの照射を開始します。

1-3ヶ月毎にPSA採血や合併症等の問診を行います。

前立腺密封小線源療法では、手術と異なり、PSA値は数年かけてゆっくりと減少していきます。

PSA値が持続的に上昇していく状態を癌の再発と考えますが、それが転移によるものか前立腺内局所での再発かの判定は困難です。

再発がみられた場合には、手術的な摘出は困難であり、通常は内分泌療法の適応となります。1年半ほどの経過後に一時的にPSAが上昇する現象(PSAバウンス)がみられることがあり、その際にはすぐに内分泌療法を開始することなく経過観察をします。

放射線の合併症は6ヶ月以上を経過してから発生することが多いため、その頃の排尿や排便の症状の出現に注意が必要です。詳細は“合併症”の項目に記載しておりますのでご参照下さい。

退院後の安全管理について

本治療後の安全管理については、日本放射線腫瘍学会、日本泌尿器科学会、日本医学放射線学会が作成した“安全管理に関するガイドライン“に詳細に記載されており、通常では次のようなことを遵守することが求められています。

a)排尿時にシードが排出された場合には直接触れないようにシードを容器に移して医療機関に持参してください。

1個の線源から出る放射線は微量であり、実際には問題を生じません。線源を拾えるようならスプーンなどですくい、ビンなどの容器に入れ、子どもの手の届かないところに置いて下さい。その後、あわてず担当医に御連絡下さい。

b)性交は1ヶ月目からであり、コンドームを1年間は必ず使用してください。

c)患者の身近に新生児や妊婦がいる場合には術後60日以内は1.8m以上離れることが望ましいく、それ以内に近づくのであれば手短に済ませて下さい。

妊娠されている方と同室にいることは問題ありませんが、隣に長く座ることはしばらく避けて下さい。 小さなお子さんと同室で遊ぶことは問題ありませんが、ひざの上に長く乗せることはしばらく避けて下さい。

d)1年以内に患者さんが死亡した場合には解剖により前立線ごとシードを取り出すことが義務付けられています。万が一そのような事態となった場合、あるいはなる可能性が高い場合にはすぐに当院へ連絡をしてください。

e)海外旅行をする場合(特に、米国)には、本治療を受けた主旨の英文の証明書を持参してください。テロリスト防止のため空港で放射線探知機による検査を受けることがあります。

セカンドオピニオン外来について

前立腺癌密封小線源療法についてのご相談は、毎週金曜日(完全予約制、1時間30分程度)の前立腺癌密封小線源療法セカンドオピニオン外来にてうけております。当院以外で前立腺癌を診断され、相談される場合には当院以外で前立腺癌の診断を受けられ、本治療をご希望される患者さんは、診療情報提供書(紹介状)(初診時に必要なデータは、生検時のPSA 値、グリソンスコア、臨床病期、現在までの治療内容、合併症、既往症、現在服薬中の全ての薬など)、レントゲンフィルム、生検の病理標本(プレパラート)の3点の資料を持参していただきますようお願いたします。

なお、当院以外で前立腺癌を診断され、相談される場合にはセカンドオピニオン外来受診料として20,000円+消費税がかかります。その後、当院で前立腺癌密封小線源療法を受けられた場合には、受診は保険適応となり、差額は手術後の入院費用として相殺し返却いたします。

個室料金について

この前立腺癌密封小線源療法は、入院中個室となります。入院期間中一日あたり5,000-7,000+消費税の個室料金が別途かかります。

前立腺癌密封小線源療法が、平成23年11月10日に当院で施行されました。

本治療は、限局性前立腺癌に対し、米国では手術と同程度に施行されている標準的治療のひとつです。当院では、山口県内では初めて、日本では111番目の施設として前立腺癌密封小線源療法を開始することとなりました。

この小線源治療は前立腺の内部や近傍へ放射性物質(小線源)を挿入して、前立腺への照射を行う方法です。通常50〜80個程度の小線源を前立腺に挿入します。

本治療は手術に比べ、入院期間が短く(標準3泊4日)、身体的な負担や性機能や排尿障害の副作用が手術に比較し格段に少なく、病気の状態によっては手術とほぼ同等かそれ以上の治療効果が期待できる治療法です。

今後、症例を重ねていく所存です。宜しくお願い致します。

説明・この説明文書の作成者

山口県済生会下関総合病院泌尿器科  医師 高井 公雄

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